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Granulomas en Abdomen y Pelvis: El Gran Imitador en Imágenes

Cuando un Granuloma se Disfraza de Neoplasia Las enfermedades granulomatosas del abdomen y la pelvis representan uno de los mayores retos...

Cuando un Granuloma se Disfraza de Neoplasia


Las enfermedades granulomatosas del abdomen y la pelvis representan uno de los mayores retos diagnósticos en imagenología. Su capacidad para mimetizar procesos infecciosos, inflamatorios e incluso neoplásicos hace que su correcta identificación sea fundamental para evitar errores diagnósticos y procedimientos innecesarios.
El problema es claro: un paciente con fiebre, pérdida de peso y linfadenopatía abdominal llega al servicio de imagen. La tomografía muestra adenopatías necróticas y lesiones nodulares en hígado y bazo. ¿Tuberculosis? ¿Linfoma? ¿Metástasis? Aquí es donde la clave está en la interpretación correcta de los hallazgos radiológicos en conjunto con el contexto clínico.

Figura 1. Peritonitis tuberculosa: el gran simulador abdominal.TC axial en un hombre de 28 años con dolor abdominal persistente. Se observa ascitis loculada (*) con engrosamiento peritoneal sugestivo de peritonitis tuberculosa. Además, destaca la atrofia renal bilateral con caliectasis secundaria a tuberculosis renal (flecha). ¿Dudas entre malignidad o infección? La tuberculosis siempre está en el diagnóstico diferencial.
Figura 1. Peritonitis tuberculosa: el gran simulador abdominal.TC axial en un hombre de 28 años con dolor abdominal persistente. Se observa ascitis loculada (*) con engrosamiento peritoneal sugestivo de peritonitis tuberculosa. Además, destaca la atrofia renal bilateral con caliectasis secundaria a tuberculosis renal (flecha). ¿Dudas entre malignidad o infección? La tuberculosis siempre está en el diagnóstico diferencial.
Este artículo explora las manifestaciones radiológicas más importantes de las enfermedades granulomatosas en el abdomen y la pelvis, y cómo diferenciarlas de otras patologías con imágenes avanzadas.

Hallazgos Claves en Imagenología


Las enfermedades granulomatosas pueden afectar múltiples órganos, por lo que las imágenes pueden variar.
Figura 2. Prostatitis granulomatosa: cuando lo inflamatorio parece maligno. RM multiparamétrica de próstata en un hombre de 63 años con antecedente de inmunoterapia BCG para cáncer de vejiga. Se observa una lesión PI-RADS 5 en la zona periférica posterior derecha con hipointensidad en T2 (A), restricción en difusión (B), realce en imágenes con contraste (C) y perfusión tipo 3 (D). Un caso donde el contexto clínico cambia el panorama radiológico.
Figura 2. Prostatitis granulomatosa: cuando lo inflamatorio parece maligno. RM multiparamétrica de próstata en un hombre de 63 años con antecedente de inmunoterapia BCG para cáncer de vejiga. Se observa una lesión PI-RADS 5 en la zona periférica posterior derecha con hipointensidad en T2 (A), restricción en difusión (B), realce en imágenes con contraste (C) y perfusión tipo 3 (D). Un caso donde el contexto clínico cambia el panorama radiológico.

Los patrones más relevantes incluyen:
  • Fibrosis y calcificaciones: Características de procesos crónicos como la esquistosomiasis hepatoesplénica.
  • Necrosis central en ganglios linfáticos: Indicativo de tuberculosis abdominal, enfermedad de Whipple o actinomicosis.
  • Engrosamiento de la pared intestinal: Frecuente en tuberculosis ileocecal y enfermedad de Crohn.
  • Ascitis loculada con realce peritoneal: Sugerente de peritonitis tuberculosa.
  • Lesiones nodulares en hígado y bazo: Asociadas a infecciones fúngicas como histoplasmosis o coccidioidomicosis.

El principal desafío radica en la superposición de hallazgos con patologías neoplásicas, lo que subraya la importancia de la correlación clínica y de laboratorio.

Métodos de Imagen para una Evaluación Precisa

Dado el amplio espectro de manifestaciones radiológicas, la selección de la técnica de imagen adecuada es esencial:

  1. Tomografía Computarizada (TC) con contraste IV: Evaluación detallada de necrosis, calcificaciones y afectación peritoneal.
  2. Resonancia Magnética (RM) con secuencias T2 y difusión: Diferenciación de abscesos y granulomas hepatoesplénicos.
  3. Ultrasonido (US) con Doppler: Detección de granulomas inflamatorios y diferenciación con procesos neoplásicos.

El uso combinado de estas modalidades permite mejorar la especificidad diagnóstica y reducir la necesidad de biopsias invasivas.

Diferenciación Clave entre Enfermedades Granulomatosas

Patología
Causa
Hallazgos en Imagen
Tuberculosis abdominal
Mycobacterium tuberculosis
Ascitis, linfadenopatía necrótica, engrosamiento peritoneal
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum
Nodulaciones hepatoesplénicas, adenopatías calcificadas
Sarcoidosis
Etiología desconocida
Adenopatías sin necrosis, lesiones hepatoesplénicas hipoatenuantes
Enfermedad de Crohn
Enfermedad inflamatoria intestinal
Engrosamiento mural con ulceraciones, realce segmentario


Datos Claves y Evidencia Científica


  • La tuberculosis abdominal representa el 5% de los casos de tuberculosis extrapulmonar.
  • El 25% de los pacientes con sarcoidosis presentan afectación abdominal en imágenes.
  • Las infecciones fúngicas diseminadas tienen una tasa de mortalidad del 30-40% en pacientes inmunocomprometidos.



Figura 3. Infecciones micobacterianas atípicas: lo que parece cáncer puede no serlo.(a) TC en un paciente con SIDA muestra linfadenopatía voluminosa con necrosis central (contorno amarillo), un hallazgo clásico de MAC diseminado.(b) Imagen colangiopancreatográfica retrógrada endoscópica en una mujer con ictericia obstructiva revela estenosis circunferencial del conducto hepático común (flecha azul), con correlación en colangiografía por RM (flecha blanca).(c) TC con contraste en un hombre de 56 años con masa iliofemoral izquierda muestra un gran absceso del músculo iliopsoas (*), extendiéndose al muslo anterior (flecha blanca) y posterior (flecha amarilla). Diagnóstico final: infección por MAC, confirmado tras aspiración guiada por imagen.
Figura 3. Infecciones micobacterianas atípicas: lo que parece cáncer puede no serlo.(a) TC en un paciente con SIDA muestra linfadenopatía voluminosa con necrosis central (contorno amarillo), un hallazgo clásico de MAC diseminado.(b) Imagen colangiopancreatográfica retrógrada endoscópica en una mujer con ictericia obstructiva revela estenosis circunferencial del conducto hepático común (flecha azul), con correlación en colangiografía por RM (flecha blanca).(c) TC con contraste en un hombre de 56 años con masa iliofemoral izquierda muestra un gran absceso del músculo iliopsoas (*), extendiéndose al muslo anterior (flecha blanca) y posterior (flecha amarilla). Diagnóstico final: infección por MAC, confirmado tras aspiración guiada por imagen.





Figura 4.  Bartonelosis diseminada: cuando el hígado y el bazo cuentan la historia.US en escala de grises en un adolescente de 17 años con fiebre persistente. Se observan múltiples lesiones hipoecoicas hepáticas (flechas), compatibles con angiomatosis bacilar diseminada. ¿Clínica sospechosa? Busca lesiones similares en bazo y ganglios.
Figura 4.  Bartonelosis diseminada: cuando el hígado y el bazo cuentan la historia.US en escala de grises en un adolescente de 17 años con fiebre persistente. Se observan múltiples lesiones hipoecoicas hepáticas (flechas), compatibles con angiomatosis bacilar diseminada. ¿Clínica sospechosa? Busca lesiones similares en bazo y ganglios.



















El diagnóstico diferencial basado en imágenes, combinado con pruebas serológicas y biopsias dirigidas, ha mejorado la precisión en la detección de estas patologías.

Aplicación en la Práctica Clínica


Errores comunes en la interpretación de imágenes:
  • Asumir que todas las adenopatías necróticas son malignas sin considerar infecciones.
  • No solicitar TC con contraste dinámico en sospecha de peritonitis tuberculosa.
  • Confundir granulomas hepatoesplénicos con metástasis sin evaluar el contexto clínico.

Recomendaciones para radiólogos en formación:
  • Solicitar TC con contraste en pacientes con fiebre de origen desconocido y síntomas abdominales.
  • Evaluar necrosis ganglionar en linfadenopatías abdominales para diferenciar tuberculosis de neoplasias.
  • Considerar RM en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para evaluar actividad y complicaciones.

    Figura 10. Enfermedad de Erdheim-Chester (ECD): el síndrome de "riñones peludos".Imagen PET-TC mostrando infiltración perinefrica con captación ávida de FDG, un hallazgo patognomónico de ECD. En TC, la imagen clásica de fibrosis perirenal con apariencia de "riñones peludos" marca la diferencia entre este raro trastorno histiocítico y otras entidades fibrosantes retroperitoneales. Un diagnóstico que no se debe pasar por alto.
    Figura 10. Enfermedad de Erdheim-Chester (ECD): el síndrome de "riñones peludos".Imagen PET-TC mostrando infiltración perinefrica con captación ávida de FDG, un hallazgo patognomónico de ECD. En TC, la imagen clásica de fibrosis perirenal con apariencia de "riñones peludos" marca la diferencia entre este raro trastorno histiocítico y otras entidades fibrosantes retroperitoneales. Un diagnóstico que no se debe pasar por alto.

Conclusión


Las enfermedades granulomatosas del abdomen y la pelvis presentan un espectro de manifestaciones radiológicas que pueden mimetizar procesos infecciosos, inflamatorios y neoplásicos. La correlación entre imágenes, clínica y pruebas de laboratorio es esencial para un diagnóstico preciso y evitar procedimientos innecesarios.

Referencia:
Naeem, M., Menias, C.O., Cail, A.J., et al. (2021). Imaging Spectrum of Granulomatous Diseases of the Abdomen and Pelvis. RadioGraphics, 41, 783–801. DOI: 10.1148/rg.2021200172.

Max Joao Martínez Utrera

4
min
10 abr 2025
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